【肇源李士源】肇源医保政策热点解答

来源:健康生活 发布时间:2018-01-02 点击:

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一、参保缴费
1、城乡居民身份证密码错误

“金保工程”系统中城乡居民身份证初始密码为“111111”,各定点医院未经本人同意不得随意修改患者身份证密码,如在报销时显示密码错误,请各医院提供患者身份证及患者本人签署的“知情同意修改密码”的影像材料,用微信上报到“微信工作群”,由行政大厅参保股负责修改(如遇节假日将在上班时间修改)。正常修改密码时需告知患者带身份证到行政服务大厅办理,本人不能亲自办理的,还需提供代办人身份证。

vnۯzvպٺٺnۯ;n׭znnۯf^׭պm5ky工伤、生育保险缴费基数核定明细表》、本人身份证复印件、调动介绍信(可用单位证明代替)并经领导在核定表签字、盖公章上报医保局。
(3)死亡人员: 由现单位提供职工社会保险退(停)保申请表,在停保原因里填写停保原因,备注填停保日期, 领导签字、盖公章上报医保局。
(4)新参保人员(指从未参加过“三险”的人员):由用人单位上报《2018年度参保职工医疗、工伤、生育保险缴费基数核定明细表》,并经单位领导在核定表签字盖公章后上报医保局参保股。
(5)新退休人员:由单位上报退休证(第1、2页)及退休批件的复印件。
8、2018年缴费期结束后城乡居民缴费标准
(1)普通居民低档缴费700元/人/年,高档缴费910元/人/年(含各级补助计490元由个人缴纳),待遇等待期2个月(缴费当月视同一个整月),待遇享受期为当年年底。
(2)新生儿(0-28天)在28天以内参保的,按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费,可自出生之日起享受当年医疗保险待遇;出生超过28天参保的,按上述规定执行。
二、审核业务
1、异地就医直接结算
(1)办理异地就医直接结算的前提条件:一是患者必须持有社会保障卡;二是患者住院前必须到肇源县人民医院、县中医医院办理转诊和系统备案;三是就诊医院必须是我县的市内外定点医院并且是开通异地就医直接结算业务的医院,目前大部分市外医院尚未开通直接结算业务(可在省人社厅网站中查询)。
(2)职工异地居住人员,登记备案的可办理直接结算。
(3)职工异地居住人员可随时到行政服务大厅办理登记手续,需在居住地定点医疗机构就医,申请后12个月内不允许变更居住地,异地居住登记后个人帐户将无法使用。
2、转诊业务
(1)患者每次在县外住院都必须办理转诊手续,患者(或家属)持身份证(或社会保障卡)在住院前到县人民医院、或中医院办理(当日办理有效)并出具转诊单。直接结算的转诊单交就诊医院,未直接结算的转诊单和病历一起交医保局。
(2)危急重症患者入院治疗的,需在入院5个工作日内到县人民医院或中医院备案。
(3)城乡居民门诊特殊治疗市内不用办理转诊手续,市外需要办理转诊。在市外医院进行门诊特殊治疗的,同一医院年度内只需办理一次转诊手续。
 (4)职工办理异地居住的人员在居住地定点医院进行门诊慢病、特殊治疗和住院均不需要办理转诊业务,转往居住地以外医院治疗的人员原则上需回参保地办理转诊手续,如在当地办理转诊手续必须转往本县定点医院。
3、门诊特殊治疗和慢性病认定
(1)门诊特殊治疗及慢性病2018年全市开展重新认定。患者可随时到县医院或中医院认定,县内即时结算,县外随时上报报销材料,按月结算。
 (2) 定点医院要尽快组织人员对建档立卡人员进行慢性病认定,确保患者能及时享受待遇,避免因未及时认定影响患者不能核销。
4、“三个目录”使用
 (1)按省、市要求,各类人群就医必须全部执行“三个目录”。
(2)“金保工程”系统中在对照药品时,如发现药品名称相同,但剂型不同、产地不同时,是哪类药品就对照哪类药品的“通用码”,不能串换对照。
(3) 乡镇卫生院(或一级医院)药品使用问题:在乡镇卫生院(或一级医院)住院,或者从二级及二级以上医院转诊回来的患者,可以使用“限二级以上医院使用”的药品,但必须有二级或以上医院医生出具的处方或治疗方案;乡镇卫生院(或一级医院)之前目录对照的“限二级医院使用”的药品无需删除;从5月20日开始凡是使用“限制药品”治疗的患者必须具备上述处方或治疗方案一并存档。
5、待遇支付
(1)没有身份证或社会保障卡的未成年人,暂时无法办理报销事宜,需等上级部门开通相应模块功能后才能办理核销,如患者急于报销可办理长期身份证,临时身份证无法办理报销业务。
(2)住院患者发生的所有费用中无治疗费用的,本次住院费用不予报销。
(3)中药免煎饮片、配方颗粒、破壁饮片等不予报销,纯中医治疗不予报销。
(4)取消城乡居民尿毒症门诊透析患者使用部分的乙类药品、诊疗项目(材料)、医疗服务设施的个人自付比例,患者住院正常执行三个目录(详见市社医函[2018]7号文件)。
(5)精神系统疾病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官组织移植术后抗排异治疗,每年住院只设置一次住院起付标准。
(6)参保人员24小时内连续在两家医疗机构住院的,只负担首次住院的起付标准。
(7) 住院费用包括同一医院市内前1周和市外前2周发生的与本次住院疾病相关的检查或急诊抢救费。
(8)2017年发生的医药费尚未申请报销的,2018年可予报销,农村居民县外病历送乡镇专管员,城镇居民和职工送行政大厅受理。
(9)各医院为建档立卡人员开设“绿色通道”,可即时申请即时结算,并实行先诊疗后付费和周转金预付制度。
 (10)住院患者特需病房按对应医院级别普通床位费的限价标准予以核销。
二、审核业务
1、异地就医直接结算
(1)办理异地就医直接结算的前提条件:一是患者必须持有社会保障卡;二是患者住院前必须到肇源县人民医院、县中医医院办理转诊和系统备案;三是就诊医院必须是我县的市内外定点医院并且是开通异地就医直接结算业务的医院,目前大部分市外医院尚未开通直接结算业务(可在省人社厅网站中查询)。
(2)职工异地居住人员,登记备案的可办理直接结算。
(3)职工异地居住人员可随时到行政服务大厅办理登记手续,需在居住地定点医疗机构就医,申请后12个月内不允许变更居住地,异地居住登记后个人帐户将无法使用。
2、转诊业务
(1)患者每次在县外住院都必须办理转诊手续,患者(或家属)持身份证(或社会保障卡)在住院前到县人民医院、或中医院办理(当日办理有效)并出具转诊单。直接结算的转诊单交就诊医院,未直接结算的转诊单和病历一起交医保局。
(2)危急重症患者入院治疗的,需在入院5个工作日内到县人民医院或中医院备案。
(3)城乡居民门诊特殊治疗市内不用办理转诊手续,市外需要办理转诊。在市外医院进行门诊特殊治疗的,同一医院年度内只需办理一次转诊手续。
 (4)职工办理异地居住的人员在居住地定点医院进行门诊慢病、特殊治疗和住院均不需要办理转诊业务,转往居住地以外医院治疗的人员原则上需回参保地办理转诊手续,如在当地办理转诊手续必须转往本县定点医院。
3、门诊特殊治疗和慢性病认定
(1)门诊特殊治疗及慢性病2018年全市开展重新认定。患者可随时到县医院或中医院认定,县内即时结算,县外随时上报报销材料,按月结算。
 (2) 定点医院要尽快组织人员对建档立卡人员进行慢性病认定,确保患者能及时享受待遇,避免因未及时认定影响患者不能核销。
4、“三个目录”使用
 (1)按省、市要求,各类人群就医必须全部执行“三个目录”。
(2)“金保工程”系统中在对照药品时,如发现药品名称相同,但剂型不同、产地不同时,是哪类药品就对照哪类药品的“通用码”,不能串换对照。
(3) 乡镇卫生院(或一级医院)药品使用问题:在乡镇卫生院(或一级医院)住院,或者从二级及二级以上医院转诊回来的患者,可以使用“限二级以上医院使用”的药品,但必须有二级或以上医院医生出具的处方或治疗方案;乡镇卫生院(或一级医院)之前目录对照的“限二级医院使用”的药品无需删除;从5月20日开始凡是使用“限制药品”治疗的患者必须具备上述处方或治疗方案一并存档。
5、待遇支付
(1)没有身份证或社会保障卡的未成年人,暂时无法办理报销事宜,需等上级部门开通相应模块功能后才能办理核销,如患者急于报销可办理长期身份证,临时身份证无法办理报销业务。
(2)住院患者发生的都是检查费用的不予报销,有治疗过程的予以报销。
(3)中药免煎饮片、配方颗粒、破壁饮片等不予报销,纯中医治疗不予报销。
(4)取消城乡居民尿毒症门诊透析患者使用部分的乙类药品、诊疗项目(材料)、医疗服务设施的个人自付比例,患者住院正常执行三个目录(详见市社医函[2018]7号文件)。
(5)精神系统疾病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官组织移植术后抗排异治疗,每年住院只设置一次住院起付标准。
(6)参保人员24小时内连续在两家医疗机构住院的,只负担首次住院的起付标准。
(7) 住院费用包括同一医院市内前1周和市外前2周发生的与本次住院疾病相关的检查或急诊抢救费。
(8)2017年发生的医药费尚未申请报销的,2018年可予报销,农村居民县外病历送乡镇专管员,城镇居民和职工送行政大厅受理。
(9)各医院为建档立卡人员开设“绿色通道”,可即时申请即时结算,并实行先诊疗后付费和周转金预付制度。
 (10)住院患者特需病房按对应医院级别限制的标准予以核销。
三、行政服务大厅医保窗口业务
1、负责收取建档立卡人员、城镇居民、职工县外住院报销材料。
2、负责办理城乡居民日常参保缴费业务、参保信息查询及修改。
3、负责办理职工异地居住登记备案业务。
4、负责职工和城乡居民个人参保错误信息修改。
5、负责收取城镇居民或职工票据丢失患者待遇补报,需提供收治医院补办的药费总收据复印件(必须盖现金章或财务章)药费明细、诊断书、病历复印件,经审核后办理报销。
四、 工伤生育
1、工伤、生育保险缴费缴费比例
工伤、生育保险是由单位缴费,个人不缴费。工伤是按照行业差别费率缴费,根据行业风险不同,每个单位的费率也不同,工伤缴费额为职工当月工资总额乘以费率,费率最低为0.2%,最高为1.9%。生育缴费比例为上年度工资总额的0.5%。
2、职工工亡赔偿
职工因工死亡,其近亲属按照规定可以从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
(1)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
(2)抚恤金标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基层上增加10%。
(3)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
3、生育保险津贴计发标准
生育津贴的计发基础天数是产、休假天数,遇法定节假日不再另算。计发标准是职工所在用人单位上年度月平均缴费工资。
4、发放生育津贴天数
正常产发放98填津贴;难产增加15天生育津贴;生育多胞胎,每多生育1个婴儿,增加15生育津贴。
5、生育保险享受津贴的天数
参保人员生育或实施计划生育手术时,连续缴费不满6个月的,仅享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇;连续缴费6个月以上(含6个月)的,按照产假、休假天数享受生育津贴的50%;连续缴费9个月以上(含9个月)的,按照产假、休假天数享生育津贴。
6、夫妻同时参加生育保险的如何享受待遇
夫妻同时都有参加生育保险的,必须按照女职工所在单位生育津贴发放标准享受待遇。
7、男职工配偶如何享受待遇
男职工配偶未就业的,按照男职工所在单位生育津贴发放标准给予2个月生育补助费。  
五、稽核工作
1、患者住院时需携带户口本、身份证、社会保障卡相关证件,以备稽核人员查房时使用。
2、经稽核查实冒名顶替、弄虚作假、挂床住院等违规情况,稽核股将对医院下达扣款通知单;对检查出未全户参保人员,将不享受医保待遇。
3、欠费催缴:对未及时上缴保费的单位和未履行生育假期等规定的单位进行稽核。   
4、各定点医院必须设置专门落地“医保投诉箱”,由医院自行管理。
5、患者住院期间外出由医院当班医生和护士负责管理和批准,医保稽核人员随时抽查。
6、当班医生收治外伤患者时,要第一时间报告稽核人员,并详实记载受伤原因及过程,实行首诊负责制。

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