[北京市城乡居民基本医疗保险]阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险政策及一站式结算流程

来源:医疗 发布时间:2018-12-05 点击:

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一、城乡居民医疗保险待遇标准
(一)城乡居民基本医疗保险待遇标准一览表
阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险政策.png (二)城乡居民特殊门诊项目定额标准 
阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险政策2.png    参保人在选定的定点医疗机构就医,按月定额,当月定额当月有效,不滚存,不扣起付线,按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的,以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算。

(三)城乡居民高额补充医疗保险待遇标准

   参保人在住院和特殊门诊就医发生符合医保政策范围内医疗费用,基本医疗统筹基金报销累计达到10万元对应的医疗费用超出部分,由高额补充险报销70%。每人每个年度最高支付限额(封顶)10万元。

(四)城乡居民大病保险(二次补偿)待遇标准

一个年度内住院和特殊门诊就医符合医保政策范围内,不分医院级别,待遇标准如下:

(1)普通群体:大病保险起付标准调整为14000元,分段报销比例为:14000元以上(不含14000元)至24000元报销50%;24000元以上(不含24000元)至34000元报销60%;34000元以上(不含34000元)报销70%;每人每个年度最高支付限额(封顶)10万元。

(2)困难群体:

① 特困供养人员、孤儿起付标准下调80%,即起付标准为2800元,报销比例达到80%,不设年度最高支付限额。

②建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象、低收入救助对象[指具有我市户籍,家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下且家庭财产总值低于当地规定上限的老年人、未成年人、重度残疾人(或严重精神障碍患者)和重病患者,具体由当地民政部门按相关规定认定]等困难群众起付标准下调70%,即起付标准为4200元,报销比例达到70%,不设年度最高支付限额。

二、特殊门诊及异地就医申请流程

(一)城乡居民特殊门诊申办流程

1、申请所需资料

①慢性病种提供近一年(10次以上)申请病种的记录完整的门诊就医病历或住院记录,急性病种提供疾病诊断证明;

②申请病种的疾病诊断证明;

③申请病种的相关病理指症检查、检验结果报告单;

④本人免冠彩色近照3张及身份证复印件;

⑤本人《医疗保险手册》。


2、申请流程


(1)慢性病种

慢性病类参保人持上述的门诊、住院记录、本人免冠彩色近照3张以及相关病理指症检查、检验结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口,社会保险经办机构工作人员审核参保人各项资料,符合申报条件的填写《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》;

参保人持《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》及上述门诊病历、检查(验)结果报告单到统筹地区指定的慢性病类特殊门诊首诊医院加具专家意见并报首诊医院医务科加盖公章;

参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》及上述的门诊病历、检查(验)结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口,符合条件的由窗口工作人员受理参保人各项资料并报科室负责人审批。

符合条件的参保人经审核批准后到社保经办窗口领取《特殊门诊证》。

(2)急性病种

急性病类参保人持疾病诊断证明及本人免冠彩色近照3张到就诊医院医务科,由医院医务科工作人员审核参保人各项资料,符合申报条件的填写《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》;

参保人主诊医生在《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》上加具病理体症意见后报就诊医院医务科加盖公章;

参保人持就诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》及疾病诊断证明到参保地社会保险经办机构窗口,符合条件的由窗口工作人员受理并当场办结该业务。

(二)异地就医申办流程

1、转外诊治申办流程

参保人因病情需要转省异地就医即时结算平台上线定点医疗机构治疗的,持由首诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《阳江市基本医疗保险参保人员转外诊治备案审批表》,到所属社保经办机构服务窗口办理备案手续。急、危、重病人可先行转院,并在入院后5个工作日内未出4、零星报销一站式结算流程院前,凭《医保手册》和异地急诊入院诊断证明书或入院押金凭据等相关证明材料到所属社保经办机构服务窗口办理《阳江市基本医疗保险参保人员转外诊治备案审批表》。跨省就医的参保人需携带本人社会保障卡到参保地社会保险经办机构业务窗口进行信息备案。社保经办机构服务窗口受理参保人申请异地就医登记后,符合条件的,在信息系统录入异地就医人员的基本信息。该业务窗口当场办结。市外转诊手续在二级以上(含二级)定点医疗机构办理。
阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险政策3.png 2、异地定居就医申办流程

参保人长期(1年以上)在外地居住(工作)的,可申请办理异地就医手续,由参保人到社保服务窗口填写《阳江市城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医备案审批表》,并提供异地居住(工作)证明资料。参保地社保经办机构根据参保人员的申请直接备案到就医地经办机构,备案表中不再填写医疗机构信息,取消需就医地提供的所有审批盖章程序,由参保地社保经办机构直接审核。跨省就医的参保人需携带本人社会保障卡到参保地社会保险经办机构业务窗口进行信息备案。

3、出差、探亲、旅游突发急病住院

出差、探亲、旅游的提供个人申请及相关证明资料,统筹支付比例和最高限额按参保地统筹区同级别定点医疗机构标准及签订的结算定额标准支付。参保人报销医疗费用需提供的资料以及一站式结算流程与市外就医零星报销一致。

三、城乡居民住院及特殊门诊一站式结算流程

(一)住院就医:

1、市内一站式联网结算流程

 城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)实行市内一站式联网结算。参保人在市内定点医疗机构就医,办理入院手续时向医院提交《医疗手册》或社会保障卡和身份证,符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账,参保人只需支付个人自付部分费用。
阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险政策4.png 2、省内异地一站式联网结算流程

城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)实行市外一站式联网结算。参保人到市外已上线即时结算平台的定点医疗机构就医,凭已在参保地社保经办机构备案的《阳江市基本医疗保险参保人员转外诊治备案审批表》或《阳江市城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医备案审批表》及个人有效身份证(儿童提供户口本)、社会保障卡和《医保手册》办理住院登记手续,符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账,参保人只需支付个人自付部分费用。参保人因病情危重或急诊先行异地入院的,在入院后5个工作日内且未出院前,需出示补办的由社保经办机构登记审核的《阳江市基本医疗保险参保人员转外诊治备案审批表》,经省异地就医系统查验确认后,参保人发生的住院费用,可正常进行异地就医即时结算。

3、跨省联网结算流程

     已办理跨省联网结算登记手续的城乡居民基本医疗保险参保人凭个人社会保障卡到省外已上线即时结算平台的定点医疗机构办理住院登记手续,符合阳江市城乡居民基本医疗保险政策的医疗费用由医院实行联网结算,参保人只需支付个人自付部分费用。

4、零星报销一站式结算流程
(1)市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的,出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用:

①出院发票(原件);

②医疗费用明细清单(原件);

③疾病诊断证明书或出院小结(原件和复印件);

④参保人本人《医疗手册》;

⑤转外诊治备案审批表或异地就医备案审批表;

⑥参保人本人社会保障卡或银行卡(存折)复印件;

⑦育龄妇女的生育(含分娩、人流、引产等)需提供计生部门出具的《计划生育服务证》或符合计划生育规定的证明;

⑧市内就医的提交未进行联网结算的原因说明书;

⑨本人身份证复印件;

⑩由他人代办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

(2)住院前72小时内门(急)诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门(急)诊发生的医疗费用全部由参保人与医院结算后到社保经办机构按零星报销结付,统筹支付比例按住院标准,不扣起付线。申报时须提供以下资料:

①门(急)诊发票原件;

②门(急)诊医疗费用明细清单或处方付方原件;

③门(急)诊诊断证明;

④住院发票复印件;

⑤出院小结(记录)复印件;

⑥本人《医疗手册》;

⑦本人社会保障卡;

⑧《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》;

⑨本人身份证复印件。

⑩由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

(二)特殊门诊就医

1、市内一站式联网结算流程
参保人在市内定点医疗机构进行特殊门诊就医,向医院提交《特殊门诊证》、《医保手册》、社会保障卡和身份证,符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账,参保人只需支付个人自付部分费用。

2、市外零星报销一站式结算流程:

我市特殊门诊就医暂未开始市外一站式结算业务,参保人在市外定点医疗机构门诊就医,特殊门诊结算凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用:

①门诊发票(原件);

②医疗费用明细清单(原件);

③疾病诊断证明书(原件和复印件);

④参保人本人《特殊门诊证》;

⑤转院审批表或异地就医登记表;

⑥参保人本人《医保手册》;

⑦参保人本人社会保障卡;

⑧本人身份证复印件;

⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

四、城乡居民普通门诊办理流程和待遇标准
1、参保人凭本人《医保手册》、身份证,即可在本镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)或本镇(街道)范围内的门诊定点卫生站看门诊,医药费报销50%,一般诊疗费报销70%,每年就诊次数不限,门诊报销金额不设起付线,不设封顶线,单次单项检查超过100元的项目不予报销。

2、市内异地居住、工作的参保城乡居民,凭《医保手册》和《身份证》到户口所属镇卫生院(街道社区卫生服务中心)填写《阳江市城乡居民医保普通门诊市内异地居住(工作)转诊表》,办理普通门诊转出手续,经户口所属镇卫生院(街道社区卫生服务中心)盖章确认后,到现居住、工作地的镇卫生院(街道社区卫生服务中心)办理转入手续,再到现居住、工作地社保经办机构办理转入备案手续,则异地居住、工作的城乡居民可在现居住地、工作地的镇卫生院(街道社区卫生服务中心)及其辖区内的定点村卫生站享受普通门诊待遇报销。

3、参保人在市外居住或工作的,可携带本人医保手册、身份证、《异地定居(工作)就医申请表》、医疗发票(原件)和费用清单(原件)回参保地社保经办机构报销普通门诊待遇,年度累计报销50元。

五、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间
每年的8月1日至12月31日为办理下一年度新参保申报缴费和参保户增(减)员、参保资料变更时间。

六、特殊人群参保政策
1、特殊人群是指经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体。

2、属于特殊群体的人员,在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保,办理参保缴费手续,并从缴费次月起享受医保待遇。

3、新生儿从出生之日起一年内发生的医疗费用,如母亲参加了城乡居民基本医疗保险,可随母亲享受医保待遇;如新生儿母亲没有参加城乡居民基本医疗保险,则新生儿必须在出生后一年内办理参保手续,其参保前所发生的医疗费用才可给予报销。

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