城镇职工基本医疗保险_城镇民居基本医疗保险基金构成与待遇补偿

来源:医疗 发布时间:2019-01-10 点击:

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城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。

一、基金构成

1.门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金按筹资标准的15%划入。门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有,可以跨年度结转使用。门诊家庭补偿金积存资金不得充抵下一年度参保缴费,也不得返还现金。

2.统筹基金。由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成。

3.风险基金。风险基金由各统筹地区每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取,规模保持在基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。

二、待遇补偿

1.门诊补偿。门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用,对符合规定的医疗费用给予一定比例的补偿,但不得超过家庭补偿金总额。

2.住院补偿。参保人员住院发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金给予一定比例的补偿。

(1)起付标准:按不同级别的定点医疗机构设定不同的起付标准。原则上成年人在一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级定点医疗机构住院的起付标准分别不超过150元、350元和550元;未成年人起付标准为300元。

(2)年度内最高累计支付限额:原则上成年人不低于20000元,未成年人不低于30000元。

(3)符合规定的医疗费用,成年人和末成年人按一定比例补偿。

3.特殊病种补偿。参保人员患规定病种的特殊慢性病门诊治疗的医疗费用由统筹基金给予适当补偿,城镇居民特殊慢性病种的范围和补偿标准由各统筹地区人民政府确定。

4.风险补偿。

(1)未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者,原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元,死亡补偿金由法定受益人领取。

(2)未成年人在校内发生的意外伤害,原则上由自己承担的门诊、住院医疗费,按规定住院医疗费用补偿比例给予补偿,年度内最高累计补偿限额为3000元。

上述各项具体补偿标准和比例由各统筹地区人民政府确定。

三、补偿方式

补偿方式按照方便群众、便于结算的原则,由统筹地区人民政府自行确定。

四、不予补偿的医疗费用。超出城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗设施服务以外的医疗费用不予补偿。

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