2018年度城乡居民基本医疗保险|大理州2018年城乡居民基本医疗保险政策解读

来源:医疗 发布时间:2018-10-10 点击:

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大理州委、州人民政府决定,我州从2017年1月1日起,将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合,全州执行统一的城乡居民基本医疗保险制度。

一、哪些人可以参保?

大理州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民,参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

二、如何参保缴费?

 (一)在哪里办理参保?城乡居民基本医疗保险采取集体(村组、学校、幼儿园)、家庭、个人等多种方式参保。符合参保条件的城乡居民,凭有效证件(居民身份证、居民户口簿、居民居住证等)到当地经办机构(户籍或居住地所在村委会(社区)、学校、幼儿园、各乡镇社会保障服务中心、属地县市医疗保险经办机构)办理参保手续。

(二)什么时间参保缴费?每年的9月1日至12月20日为下一年度(自然年度)集中参保缴费期,缴费后方可享受医疗保险待遇,新生儿可在集中参保期外办理参保缴费。

(三)一年个人缴费多少?2018年个人缴费每人180元。全州统一标准执行,今后按照国家、省有关要求调整。

(四)新生儿如何参保缴费?新生儿出生当年办理参保缴费登记的,自出生之日起享受当年的相关医疗保险待遇;新生儿父或母已参加大理州城镇职工或者城乡居民基本医疗保险的,出生当年个人不缴费。

(五)特殊人群如何缴费?特殊人群先按个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后,符合资助条件的由民政、卫计等相关部门按照规定资助标准给与资助。

1、特困人员(城市“三无”人员,农村五保供养对象),孤儿由民政部门全额资助。对城乡低保对象,低收入家庭60周岁以上的贫困老年人,丧失劳动能力的一、二级重度残疾人,按照每年定额资助。救助人员范围确认及资助工作由民政部门负责。 

2、农村独生子女的父母及年龄不满18 周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻,由卫生计生部门负责。

3、建档立卡贫困家庭成员及国家、省、州、县市规定的其他特殊困难人员,按照相关规定予以资助。

三、城乡居民医疗保险待遇有哪些?

(一)门诊医疗待遇,包括普通门诊医疗待遇和慢性病、特殊病门诊医疗待遇。

1、普通门诊。报销范围:药品费、基层医疗卫生机构的一般诊疗费、中医适宜技术。报销比例:村卫生室、乡镇卫生院等一级及其以下医院50℅,县级医院等二级医院25℅。一个自然年度内门诊医药费最高支付限额为500元。

2.慢性病门诊。大理州城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种有21种:(1)癫痫;(2)帕金森氏病;(3)冠心病;(4)支气管扩张;(5)支气管哮喘(婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘);(6)肺心病;(7)慢性阻塞性肺气肿;(8)慢性心力衰竭;(9)脑血管意外(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症);(10)糖尿病(胰岛素依赖型);(11)肝硬化;(12)老年性前列腺增生(Ⅱ。、Ⅲ。);(13)慢性肾小球肾炎;(14)肾病综合症;(15)活动性结核病;(16)慢性活动性肝炎;(17)类风湿关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎);(18)原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ期;(19)甲状腺机能亢进(减退);(20)儿童注意力综合缺陷症;(21)原发性青光眼。

3.特殊病门诊。大理州城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种有15种:(1)恶性肿瘤;(2)慢性肾功能衰竭(尿毒症);(3)器官移植后抗排异治疗;(4)系统性红斑狼疮;(5)系统性硬化症;(6)再生障碍性贫血;(7)慢性血小板减少性紫癜;(8)精神分裂症及双相情感障碍症;(9)儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症);(10)小儿脑瘫;(11)重症肌无力;(12)肌营养不良症;(13)运动神经元症;(14)原发性儿童免疫缺陷病;(15)血友病。

(二)住院医疗待遇

1、住院待遇可对下列比例报销。

一级医院如如乡镇卫生院、社区卫生服务中心;

二级医院如县医院、县中医院;

三级医院如州医院、附属医院、州中医院。

医院类别

医院级别

起付标准(元/次)

基金支付比例

普通人员

其中:70周岁以上的参保人员

州内协议管理医院

一级医院

200

85℅

90℅

二级医院

400

75℅

80℅

三级医院

700

55℅

60℅

州外协议管理医院

不分医院级别符合分级诊疗并已按规定办理转诊转院

900

50℅

55℅

(1)参保的外出务工、城乡劳动力转移就业人员到参保县市经办机构办理异地登记手续后,各项待遇执行州内相关规定。

(2)参保的建档立卡贫困户家庭成员、“五保户”、达不到伤残标准的麻风病人(不含康复者)等人员,符合政策规定范围内的住院医疗费,取消住院起付标准,支付比例相应提高5℅。特殊困难群体起付标准减半执行。

(3)每次住院都有起付标准,未超过起付标准的由参保人支付。

(4)参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付标准,不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的,支付比例相应降低10℅。

(5)尿毒症和重性精神病的待遇标准仍按原办法执行。

2、22种重大疾病,继续执行国家和省原由有关政策规定的门诊和住院医疗待遇。

3、生育分娩医疗待遇,参保人员在城乡居民基本医疗保险协议管理医院住院分娩发生的医疗费实行定额包干支付,具体支付标准按照下列规定执行:

(1)在一级或二级医院顺产的1500元/次,三级医院2000元/次;

(2)在一级医院剖宫产的1800元/次,二级医院2400元/次,三级医院3000元/次。

(3)危急孕产妇抢救所产生的合规医疗费,不受定额包干政策限制,根据医院等级按州内普通住院标准支付。在非城乡居民基本医疗保险协议管理医院住院分娩的医疗费不予支付。

4、医用耗材报销

国产耗材和进口耗材纳入基本医疗保险支付范围。国产耗材纳入基本医疗保险按比例支付。进口耗材金额在1000元以下的,以实际金额纳入基本医疗保险按比例支付;金额超过1000元的,均按照1000元为标准纳入基本医疗保险按比例支付。

(三)基本医疗保险年度累计最高支付限额是多少?

一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费、特殊病门诊医疗费之和年度累计最高支付限额为10万元,超过部分同时进入大病保险。

(四)大病保险待遇有哪些?

城乡居民大病保险政府采购由商业保险公司承办。在一个自然年度内,参保人员因同一病种在政策范围内自付医疗费累计超过6000元以上的部分按照以下比例支付:

1、6000元以上2万元以下的,支付比例为56℅;

2、2万元以上5万元以下的,支付比例为65℅;

3、5万元以上8万元以下的,支付比例为75℅;

4、8万元以上的,支付比例为85℅。

参保的建档立卡贫困户家庭成员,大病保险基金支付比例相应提高5℅。

四、参保居民就医住院如何结报?

(一)城乡居民参保人就医时应出示本人社会保障卡(IC卡)、《大理州城乡居民基本医疗保险证》或《新型农村合作医疗证》、居民身份证以及有关享受特殊医疗救助的相关证明。在州内协议管理医院或州外实现异地联网结算的协议管理医院就医发生的医疗费,在医院即时结报。

(二)在州外未实现异地联网结算的协议管理医院就医发生的医疗费,有个人全额垫付,凭有效单据资料原件,到参保地县市城乡居民基本医疗保险经办机构报销。

五、转诊转院如何规定?

参保城乡居民其因所患疾病不能确诊或者当地医疗条件限制,需要转往参保地或者选定就医医院以外其他医院住院或者特殊疾病门诊就医、检查检验等,需要按规定办理转诊转院备案手续(具体办理程序以参保地县市的规定为准),不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的,支付比例相应降低10℅。

六、急诊抢救如何规定?

参保城乡居民按规定在协议管理医院范围内选择就医,符合规定的医疗费用纳入医保支付;危急或其他特殊情况可以“就近就急”进行抢救和住院治疗并及时向参保地医保经办机构备案,医疗费按有关急诊抢救的规定纳入医保支付。

七、急诊办理异地就医手续?

参保城乡居民因外出务工等原因,在州外地区生活居住或工作的,为方便参保人员就近就医,参保人员可申请办理异地就医手续,办理程序为:到参保地经办机构领取或自行在大理州人力资源和社会保障局网站下载《大理州城乡居民基本医疗保险异地就医登记表》,然后选择1-3家居住地医保协议管理医院作为自己的定点就医医院(异地就医登记表需到居住地医保经办机构签章确认所选医院的定点资格),提供居住证复印件或务工单位证明,报参保地医保经办机构办理备案登记手续。

八、不纳入支付范围的情形有哪些?

有下列情形之一的,不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

(一) 应当由工伤保险基金支付的;

(二) 应当由公共卫生负担的;

(三) 在境外(含港澳台地区)就医的;

(四) 法律法规规定的其他情形。

医疗费用依法应当由第三人负担的,按社会保险法及有关规定执行。

九、城乡居民基本医疗保险基金如何管理?

城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,独立核算,专款专用,任何部门、单位和个人均不得侵占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

十、建档立卡贫困户补充医疗保险待遇如何规定?

参保人经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险、农村低保对象民政医疗救助报销后,对政策范围内个人合规医疗费用(不含个人自费部分的费用)进行赔付。参保人因慢性病、特殊病在城乡居民基本医疗保险协议管理医院发生的门诊医疗费用,在城乡居民基本医疗保险年度报销限额内,对起付线部分进行全额补偿,结算年度与城乡居民基本医疗保险结算年度保持一致。意外伤害致残的,根据伤残等级赔付,最高赔付20000元。

大理市医保局咨询电话:城乡居民参保科:(0872)2122629

 医疗待会结算科:(0872)2191679

 医疗待遇审核科:(0872)2173055


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